Около 30-50% людей с расстройствами аутистического спектра (РАС) практически не прибегают к вербальному общению на протяжении всей жизни, или же их функциональная речь минимальна (National Institutes of Health & National Institute on Deafness and Other Communication Disorders, 2010; Johnson, 2004; Mirenda, 2003). Для общения они могут использовать более трудоёмкие способы, такие как дойти до желаемого предмета, взять кого-то за руку, чтобы пройти куда-то или получить предмет, не требующий устных запросов. Попытки коммуникации могут также принимать форму проблемного поведения: агрессии, самоагрессии, приступов гнева.
Перед родителями стоит сложная задача: выбрать подход к лечению детей с РАС среди множества существующих методов, которые применяются логопедами, а также поведенческими аналитиками с разной степенью эффективности и наличием экспериментального подтверждения.
Ниже приведены некоторые их самых распространённых методов развития речевых навыков, а также их экспериментальное подтверждение на текущий момент.
Артикуляционная терапия
Звук тренируется сначала изолированно, затем в составе слогов, слов, предложений и, наконец, обобщенно во всех языковых контекстах. С ошибками в произношении звуков обычно работают в том же порядке, в котором они появляются у детей с обычным развитием.
Экспериментальное подтверждение
Несколько ограниченных подтверждений в квази-экспериментальных исследованиях (исследование, основанное на единственном случае, множественные фоновые исследования и т.д.) и неэкспериментальных исследованиях (описательные отчеты, изучение конкретных случаев и т.д.). Требуется более доскональное исследование для сравнительного анализа относительной пользы различных подходов (Baker & McLeod, 2011).
Звукоподражание («эхоика»)
Стратегия основана на прикладном анализе поведения (АВА) и направлена на формирование произношения отдельных звуков и слов. Сходство с артикуляционной терапией в том, что работа строится на повторении звуков.
Экспериментальное подтверждение
Хорошие экспериментально подтвержденные результаты у некоторых исследуемых детей (значительный прогресс в речи). У других детей прогресса не наблюдается (Ross & Greer, 2003).
Метод развития речи Кауфман
Cистемный, пошагово описанный метод произношения комбинаций звуков, который следует за определенной последовательностью развития. Этот метод разработан специально для детей с речевой апраксией.
Экспериментальное подтверждение
Недостаточно доказана эффективность для детей с РАС; имеются только результаты не экспериментальных исследований (описание, ряд случаев и т.д.) и мнение экспертов вместо экспериментального подтверждения. Требуется проведение дополнительных исследований (Morgan & Vogel, 2008).
Обучение просьбам (манд-тренинг)
Использование метода звукоподражания/формирования речи в ситуации, когда ребенку нужно что-то получить, что максимально увеличивает мотивацию ребенка к коммуникации (например, после устной просьбы ребенок получает желаемую вещь).
Другими словами, награда за произнесение звука/слова/фразы — получение называемых предметов, в отличие от артикуляционной терапии или метода звукоподражания, где «подкрепление» обычно не связано с произнесенным звуком/словом.
Экспериментальное подтверждение
Много доказательств говорят в пользу данной процедуры. Реакция детей на этот подход неодинакова (Sherer & Schreibman, 2005).
Обучение орально-моторной имитации
Подход использует технику имитации для увеличения количества неречевых движений и звуков: вытянуть губы, подуть, быстро повращать языком и т.д.
Такие инструменты как щетки Nuk®, шпатели для языка, свистки/соломинки различных диаметров могут использоваться в качестве вспомогательных материалов для установления губ, зубов, языка и челюсти в правильное положение.
Экспериментальное подтверждение
Эффективность не доказана ни в хорошо спланированных, ни в не экспериментальных исследованиях (описание, изучение отдельных случаев и т.д.); появляется все больше данных, говорящих о неэффективности подобного подхода (McCauley, Strand, Lof, Schooling, & Frymark, 2009).
Подсказки для реструктуризации орально-мышечных фонетических целей (PROMPT)
Ручной тактильно-кинестетический подход, в котором используются подсказки-прикосновения к челюстям, языку и губам клиента. Таким образом, эти органы направляются вручную для получения нужного слова. Метод разработан для помощи в развитии двигательного контроля и правильных движений мышц речевого аппарата.
Экспериментальное подтверждение
Эффективность для детей с РАС экспериментально не подтверждена. Независимые лаборатории не проводили исследования на пациентах с РАС (Pace, 2011).
Работая в рамках поведенческого анализа и логопедии, при выборе метода лечения следует руководствоваться результатами научно-обоснованной клинической практики. Научно-обоснованная клиническая практика состоит из:
— научного подтверждения
— клинической экспертизы/мнения экспертов
— мнения клиентов/пациентов/родителей
Принципы научно-обоснованной клинической практики могут помочь любому специалисту в качественном оказании помощи, соответствующей интересам, ценностям, потребностям и выбору клиента, и в достижении наилучшего результата с опорой на данные последних исследований.
В связи с этим, при выборе способа лечения необходимо принимать во внимание ряд факторов, а именно:
— текущие результаты исследований
— особенности клиента (такие как исходную способность имитировать звуки)
— мотивация ребенка
— реакция на задания по имитации
— образование и опыт специалиста/команды специалистов (команда по интенсивному раннему поведенческому вмешательству, логопед, тьютор и т.д.)
— интенсивность проводимого лечения
Совместная работа поведенческих аналитиков, специалистов по раннему вмешательству и логопедов позволяет развивать соответствующие навыки, задействуя сильные стороны каждого специалиста. Так, логопеды добиваются постепенного произнесения звуков и подбирают подходящую замену, упрощенные варианты звуков, помогая клиентам двигаться от простого к сложному. Поведенческие аналитики эффективно используют техники формирования поведения, оценивают мотивацию к обучению и собирают подробную и точную информацию, которой руководствуются для принятия дальнейших решений по лечению. Группе специалистов удается разработать продуманную программу с индивидуальными задачами для каждого конкретного ребёнка.
Если при выборе метода лечения вы руководствуетесь данными исследований и клинических экспертиз прикладного анализа поведения и нарушений речи, следующие советы могут помочь разработать программу, направленную на развитие навыков звукоподражания/речи:
1. Проведите предварительную оценку способности ребёнка произносить звуки. Эту проверку может провести логопед при помощи стандартных артикуляционных и фонологических тестов или поведенческий аналитик при помощи таких инструментов как «Оценка базовых языковых навыков и способности к обучению» — исправленная версия (ABLLS-R; Partington, 2006) или «Программа по оценке речевого поведении»я (VB-MAPP; Sundberg, 2008), включающая «Оценку ранних навыков звукоподражаня» (EESA; Esch, 2008).
2. Составьте список вещей и занятий, которые ребенок обычно охотно просит в течение дня. Определите, какие слова, близкие по звучанию, уместно использовать вместо искомого слова или на какие составляющие звуки эти слова можно разбить.
3. Создавайте ситуации, в которых ребенок будет просить у вас свои любимые вещи/занятия и тем самым тренироваться в произнесении нужных ему слов/звуков. Возможно, эти ситуации и так возникают у вас ежедневно. Тогда необходимо создавать новые условия, стимулирующие ребенка к произнесению новых просьб, причем каждая просьба должна поощряться.
4. Делайте пометки о частоте и правильности произносимых ребенком слов/звуков, чтобы понять, когда целесообразно переходить к следующей задаче (например, придание звуку/слову более узнаваемой формы).
5. Можно помогать ребенку произносить нужный звук, направляя его органы речи вручную. При этом такая помощь должна постепенно сводиться к минимуму и затем и вовсе прекращаться, чтобы ребенок научился произносить требуемое слово/звук самостоятельно.
6. Также следует работать с трудными задачами в рамках программы звукоподражания, когда создаются дополнительные условия, стимулирующие ребенка к вербальной коммуникации. Регулярные занятия, тактильно-кинестетическая помощь, подкрепления и поощрения — ключевые элементы изменения поведения.
7. Чрезвычайно важно закреплять все требуемые слова/звуки вне занятий в естественных условиях.
8. Постоянно оценивайте понятность речи ребенка, чтобы удостовериться в том, что вербальная коммуникация имеет место. Если ребенка не понимают близкие в 80% случаев, следует рассмотреть переход на альтернативную систему коммуникации, такую как PECS — система коммуникации через изображения (PECS, Bondy & Frost, 2001), пока навыки вербальной коммуникации продолжают развиваться.
Автор: Трейси Л. Линдблад / Tracie L. Lindblad
Перевод: Валентина Яхимович
Источник: Association for Science in Autism Treatment
Информация предоставлена фондом содействия решению проблем аутизма в России "Выход".
